Avant de pouvoir déchiffrer un contrat et décortiquer ses conditions générales, vous devrez en comprendre les termes techniques : le jargon des complémentaires santés…

ACCIDENT :
Atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

ANNEE D’ASSURANCE :
Période comprise entre deux échéances annuelles.

ASSURE (OU BENEFICIAIRE) :
Personne(s) désignée(s) aux conditions particulières du contrat. Généralement le souscripteur du contrat et les membres de sa famille (conjoint, enfants).

CONSOLIDATION:
Stabilisation de l’état de santé de l’assuré.

DECHEANCE :
Perte du droit aux prestations pour l’événement considéré.

DELAI D’ATTENTE / DELAI DE CARENCE :
Période durant laquelle, bien que versant régulièrement vos cotisations, certains frais ne vous seront pas remboursés.

DEPASSEMENT D’HONORAIRES :
Différence entre le tarif de convention, servant de base au remboursement des régimes obligatoires (RO), et la somme versée au praticien.

FRANCHISE :
Seuil d’intervention indiqué dans les conditions générales du contrat et exprimé soit en jours, soit en pourcentage d’invalidité, à partir duquel sont versées les prestations. Concerne principalement la garantie incapacité temporaire de travail ou d’invalidité.

MEDECINS CONVENTIONNES :
Praticiens ayant passé un accord avec le régime obligatoire. Lequel permet au patient de se faire rembourser sur la base du tarif conventionnel. Cela étant dit, certains médecins peuvent pratiquer des honoraires plus élevés (voir dépassement d’honoraires).

PMSS :
Plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 2 432 euros au 1° janvier 2003.

REGIME OBLIGATOIRE :
Régime de prévoyance social auquel est obligatoirement affilié l’assuré : Sécurité sociale, régime des travailleurs non salariés, des agriculteurs…

SUBROCATION :
Substitution de l’assureur à l’assuré, afin d’exercer en ses lieux et place, toute poursuite contre la partie adverse.

TARIF D’AUTORITE (TA) :
Barème utilisé par les caisses des différents régimes obligatoires pour calculer les remboursements des honoraires et soins dispensés par l’ensemble des praticiens et auxiliaires médicaux non liés par la convention nationale.

TARIF DE CONVENTION (TC) :
Même définition que ci-dessus à la différence près que les actes et soins visés sont ceux dispensés par les praticiens soumis à la convention nationale.

TARIF DE RESPONSABILITE (TR):
Barème des valeurs affectées par la Sécurité sociale aux différents produits et soins médicaux et sur la base desquelles se calculent les remboursements (22,87 euros pour une consultation chez un médecin spécialiste). Selon que les praticiens sont ou non soumis à la convention nationale, le tarif de responsabilité définit donc soit le tarif de convention, soit le tarif d’autorité.

TICKET MODERATEUR (TM) :
Différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement effectué par le régime obligatoire.